Obezite cerrahisi öncesi psikolojik değerlendirme nasıl yapılır?
Obezite cerrahisi öncesinde psikolojik değerlendirme 20 yıldır devam eden bir uygulamadır. Psikolojik değerlendirme görüşmesi konuda uzman bir klinik psikolog tarafından yapılır ve bilimselliği gösterilmiş bazı ölçekler kullanılır. Burada amaç operasyona başvuran kişinin içinde bulunduğu durumu, kaynaklarını ve zorluklarını daha iyi anlamak, operasyon sonrasında oluşabilecek riskleri beraberce değerlendirmektir. Kilo alımında rol oynayan davranışsal ve çevresel etkenler değerlendirilir, bunların operasyon sonrası dönemde en iyi sonuç için nasıl yönetilmesi gerektiği planlanır.
Bu görüşmede kişi operasyona hem zihinsel hem de duygusal açıdan hazırlanır, kendini nasıl bir sürecin beklediğine yönelik netleşir. İhtiyaç duyulması öngörülen sosyal ve psikolojik desteği önceden planlamak, operasyon sonrası dönem için önemlidir. Obezite cerrahisi fazla kilolu olma durumunu tedavi eden bir ‘büyülü değnek’ olmadığından, bu görüşme kişiyi ciddi hayat tarzı değişikliklerini devreye sokması konusunda hazırlar.
Tüp mide ameliyatı sonrası neler değişir?
Tüp mide ameliyatı, fiziksel açlığın ve yeme kapasitesinin azalmasında ciddi rol oynar; yeme miktarı ve yeme hızına yönelik alışkanlıkları tamamiyle değiştirir. Küçülen midenin doğal bir sonucu olarak kişiler operasyon sonrasında kilo verir, ve yeni hayat tarzı alışkanlıkları geliştirir. Bu değişim çoğunluğun hem bedensel hem de psikolojik açılardan iyileşme yaşamasını sağlar. Baş ağrısı, uyku sorunları, tansiyon gibi daha önceden yaşanan fiziksel rahatsızların şiddeti azalır veya tamamen ortadan kalkar.
Psikolojik açıdan birçok olumlu değişim genelde operasyondan sonra altı ay ile bir sene sonunda kalıcı olarak gözlemlenmektedir: Yaşama isteği artar, hayattan daha çok keyif alınır, ilişki sorunları azalır, kişinin benlik algısı ve beden memnuniyetinde olumlu değişimler olur. Genel olarak hayat kalitesi artar.
Morbid obezite nedir?
Kişiyi karşı karşıya bıraktığı riskler neticesinde ölümcül problemler doğurabilen ve dolayısı ile yaşam süresini kısaltan düzeydeki obeziteye verilen addır. Bu derecede kilolu olanların, diyet ve yaşam stili değişikliği ile de kilo veremiyorlarsa – ki bu çok nadiren başarılı olabiliyor – ameliyatı bir seçenek olarak düşünmeleri gerekir.
Aşırı şişmanlığın (morbid obezitenin) ne gibi zararları var?
Hastanın sosyal hayatını, yaşam kalitesini ve ruhsal durumunu ciddi biçimde sıkıntıya sokmanın ötesinde çok önemli, yaşamı bile kısaltabilen bir dizi probleme yol açıyor morbid obezite. Şişmanlık belli bir aşamadan sonra o kişide şeker hastalığına ve hipertansiyona neden oluyor ve bu komplikasyonlar morbid obezlerde çok erken yaşlarda ortaya çıkıyorlar. Herkesin bildiği gibi zamanımızdaki birinci ölüm nedeni halen damar sertliği ve gerek şeker hastalığı ve gerekse hipertansiyon damar sertliği açısından en önemli risk faktörleri. Dolayısı ile morbid obezler, eğer tedavi edilmezlerse, yaşıtlarına göre çok daha erken zamanda damar sertliği ve buna bağlı oluşagelebilen; enfarktüs ya da inme gibi nedenlerden yaşamlarını yitirebiliyorlar.
Tedavi edilmezlerse diyorum çünkü bir de iyi haberimiz var. O da; irade, diyet ve önlemlerle sıklıkla çözülemese de artık zamanımızda bir dizi laparoskopik ameliyatla morbid obezitenin tedavisinin mümkün olması. Tıpta “bariatrik cerrahi” olarak bilinen bu girişimler sanıldığından daha az riskleri olan ancak hayat kurtarıcı, yaşamı uzatıcı müdahaleler. Zaten bu nedenle hastayı maruz bıraktıkları risklere karşın tüm dünyada çok aktif ve sıklığı giderek artan biçimde uygulanmaktalar. Çünkü şişmanlığı gidermenin yanı sıra , başta Tip II şeker hastalığı olmak üzere yandaş problemlerin de süratle düzelmesini sağlayan ve hastanın ömrünü uzattığı kanıtlanmış girişimler.
Morbid obezitenin, şeker ve tansiyon dışında ne gibi kötü etkileri vardır?
Tip II şeker hastalığı ve hipertansiyonun ötesinde çok erken yaşta ciddi diz problemleri, ürolojik problemler, solunum sıkıntıları, uyku apnesi, depresyon, sosyal izolasyon gibi bir dizi başka problem de yakasını bırakmıyor bu çoğunluğu genç olan hasta topluluğunun. Çok acı ama neden gençler biliyor musunuz ? Çünkü 70-80 yaşına kadar yaşayamıyor morbid obezler de ondan. Genç ölüyorlar maalesef normal kilolu insanlara göre. Dahası başta meme ve kolon olmak üzere bazı organ kanserleri de daha sık gözleniyor obezlerde. Ayrıca safra kesesi taşları ve bunlara bağlı sıkıntılar da obezlerde anlamlı oranda daha sık ortaya çıkmakta. Etkilediği hanımların doğurganlıklarının azalması, katarakt sıklığında artma, idrar tutabilme zorluğu, bel ve diğer ortopedik problemler, varis, çeşitli fıtıklar da obezlerde çok daha sık gözlenmekte.
Morbid obezite ciddi diyet, egzersiz ve psikolojik desteğe karşın giderilmesi zor bir şişmanlık mıdır?
Aynen öyle. Bilim üretimi adına dünyanın en prestijli ülkelerinden olan İsveç’te yapılan mükemmel bir çalışmada obezitenin diyet, egzersiz ve destek tedavisi olarak özetleyebileceğimiz konvansiyonel yöntemlerle giderilmesinin uzun dönemde başarılı olma olasılığı % 2’ler mertebesinde. Yani hastaların % 98’inde işe yaramıyor. Benzer sonuçlar konu ile ciddi biçimde ilgilenen tüm merkezlerde aynı. Bazı zayıflama ilaçlarının ki bir kısmının yan etkileri olduğunu da vurgulamak lazım; başarı oranı % 10’ları geçememekte.
“Kilo vermek için her yolu denedim ama verdiğim kiloları fazlası ile geri alıyorum”. Bu sorundan hatta hastalıktan kurtulmanın daha kalıcı bir yöntemi var mı?
Cidden görsel ve yazılı medya zayıflama ve daha sağlıklı bir yaşam için haberler, reklamlar ile dolu her gün. Sağlık Bakanlığı verilerine göre obezite sorunu her geçen gün artmakta ülkemizde. Beslenme alışkanlıklarımız değişti, hazır gıdaya her yerde hızla ulaşabiliyoruz ve günlük koşuşturmaca içerisinde hızlı bir şekilde bu tip maddeleri tüketmeye de alıştık. Albenisi olan, yüksek kalorili birçok gıda gündelik yaşamımızda elimizin altında. Daha önceden de değindiğimiz gibi, aynı oranda bu tür gıdaları tükettikleri halde zayıf kalabilenler varken neden diğerlerinin kilo aldıklarını ise tam olarak bilemiyoruz. Hatta neden bazıları bu nedenle sadece fazla kilolu iken diğerlerinin morbid obezite derecesine kadar kilo aldıklarını da tam olarak bilmiyoruz.
Çoğu kişi özellikle morbid obezite sorunu olanlar diyet ve egzersiz programlarına ne kadar bağlı kalmaya çalışsalar da bir süre sonra verdikleri kiloları ve hatta daha fazlasını geri almaktalar. Belli bir oranın üzerindeki bu tür bir obezite, insan sağlığını tehdit ettiği için kararlı bir şekilde tedavi edilmeli ve bu anlamda diğer yöntemler yeterince bir süre denenmesine rağmen başarılı olunamamışsa, günümüzdeki en etkin kalıcı kilo kaybını sağlayan tek yöntem “morbid obezite cerrahisi” yani bariatrik cerrahi.
Morbid obezite cerrahisi nedir?
Önceden de kısaca bahsettiğim gibi zamanımızın en ciddi ve hayati sağlık problemlerinden olan morbid obezitenin en etkili ve kalıcı tedavisi şişmanlık cerrahisi ile mümkün. Morbid obeziteyi gidermek amacı ile yapılan cerrahi müdahalelerin tamamına tıpta “bariatrik cerrahi” deniliyor. Tıp biliminde belli sorulara verilen cevapların kalite ve güvenirliği eldeki kanıtların A,B,C gibi düzeylendirilmesine dayandırılır.
A düzey kanıt olması o bilginin mutlak doğruluğuna işaret eder gibi düşünebiliriz. Bariatrik cerrahi yani aşırı şişmanlığı gidermek amacı ile yapılan bazı girişimlerin tedavi edici etkinliklerinin başarısı ile ilgili olarak yeterince A düzey kanıt var elimizde. Dolayısı ile hem kilo kaybında başarı, hem bu kilo kaybının uzun dönemde devam etmesi , hem şeker-tansiyon gibi ikincil rahatsızlıkların giderilmesi ve hem de yaşamı uzatmak açısından bariatrik cerrahi en etkin tedavi.
Bariatrik cerrahi tam olarak nedir?
Aslında oldukça karmaşık ve her geçen gün daha da gelişip rafine olan bir dizi girişim olarak özetlenebilir. Yani her hastaya şu ya da bu girişim uygulanıyor ve tek ve en iyi yöntem budur diye bir şey yok. Özellikle son Son 20 yıldır laparoskopinin devreye girmesi ve teknolojideki ilerlemelere de paralel olarak ciddi bir ivme ile kazanılan tüm tecrübenin ışığında dinamik bir değişim sürecinden geçen, bir kısmı ön plana çıkarken bir kısmı giderek daha az uygulanmakta olan bir dizi girişimden bahsediyoruz. Burada önemli olan konu tüm bariatrik girişimlerin laparoskopik olarak yani kapalı ameliyatla yapılabilmesi. Büyük bir karın kesisi ile yapılmıyor bu ameliyatlar ve milimetrik deliklerden batın içine ulaşılarak yapılıyor. Dolayısı ile laparoskopik ameliyatların tüm avantajları bariatrik cerrahide de aynen söz konusu. Yani hastalar bir gün sonra ayağa kalkıp, birkaç gün içinde taburcu olabiliyor ve iş ve güçlerine hem de kesileri de olmadan çok erken dönebilmekteler.
Obezitede laparoskopik cerrahi nedir?
Temelde cerrahi ile yapılan iş iki mekanizma üzerinden çalışıyor. Bazı ameliyatlar midenin gıda alabilme kapasitesini kısıtlayarak etki yapıyorlar. Bunlara tıpta “restriktif yöntemler” diyoruz . Bazı girişimler ise alınan gıdaların sindirim sistemi içinden geçerlerken emilimini azaltarak etki yaratıyorlar. Bunlar ise tıpta “malabsorbtif” ameliyatlar olarak biliniyor. Zamanımızda bariatrik cerrahinin hali hazırda bel kemiğini oluşturan ve etkinlik/risk açısından en oturmuş ameliyat “gastrik by-pass” yani mide by-pass’i olarak biliniyor ve bu yöntem hem kısıtlayıcı ve hem de emilimi bozucu bir girişim.
Mide balonu işe yarıyor mu, bu bir ameliyat mıdır?
Eğer morbid obeziteyi gideriyor mu diyorsanız hayır gideremiyor. Ayrıca bu zaten bir ameliyat da değil söylediğiniz gibi. Tamamen geçersiz ve kimsede kullanılmaması gerekir de diyemem öte yandan. Bu yöntem ile yapılan ; endoskopi yolu ile hastanın midesinin içine adeta bir yumruk büyüklüğünde içi metilen mavisi içeren su ile doldurulmuş balon koymak ve bu şekilde gıda alınımını kısıtlamak. Son derece kolay ve minimal riskleri olan bir girişim. Fakat malesef hastalar ancak 7-8 kilo verebiliyorlar ve balon da altı ay ya da bir yıl içinde sonra mutlaka çıkarılmak zorunda. Bu hem bizim ve hem de tüm dünyanın gözlemi. Ayrıca tahmin edilenin ötesinde rahatsızlık yaratıyor ve karında gerginlik, ağrı, sürekli kusma gibi nedenlerle hastaların önemli bir kısmı zamanından önce balonu çıkarttırmak istiyorlar. Bu nedenle sadece gerçek morbid obezite cerrahisine hazırladığımız aşırı kilolu süper obezlerde ameliyat öncesinde biraz kilo verdirebilmek amacı ile bir destek yöntem olarak kullanılıyorlar artık. Yani bu bağlamda nadiren de olsa işe yarıyorlar.
Mide bandı yöntemi nedir?
Halk arasında “kelepçe yöntemi” olarak bilinen ve mide girişine laparoskopik olarak şişirilebilir bir bant takılmasını içeren, artık popülaritesini hızla kaybetmekte olan en ilkel laparoskopik bariatrik girişim. Gıda alımını kısıtlayarak ve erken doyma yaratarak etkili oluyor ve bu da kilo kaybı ile sonuçlanıyor. Bu yöntemin en olumlu tarafı bant takılması işleminin riskinin, yani cerrahi riskin çok az oluşu, hızlı bir şekilde yapılabilmesi ve geri dönüşü kolay bir girişim olması. Yani önceden hiçbir girişimde bulunulmamış bir morbid obeze laparoskopik bant takma durumunda deneyimli ellerde hastanın o ameliyat için aldığı risk % 0.1’den düşük.
Öte yandan bu bantlar 15 yıl kadar önce ilk çıktığında ortaya çıkan olumlu hava son 10 yıldır giderek değişti ve neredeyse bant yöntemi çok sınırlı bir hasta grubunun dışında terk edilmek üzere. Mide bandı daha pratik ve geri dönüşlü gözükmesine rağmen uzun dönem takiplerde hiç de sorunsuz olmadığı görüldü. Bu konuda en deneyimli Belçikalı cerrahların 12 yıllık takiplerinde %50 başarısızlık bildirmeleri bu tekniğe olan güveni ciddi biçimde sorgulamamıza neden oldu.
Bunun da aslında iki nedeni var:
Birincisi ameliyat sonrasında oluşan kilo kaybı etkisinin uzun dönemde devam etmemesi ve hastaların tekrar kilo almaları ve tekrar kilo alma miktarının da kabul edilemeyecek düzeyde oluşu. Takıldıktan 10 yıl sonra başarı ile kilo verme durumu hastaların % 20’sinden azında gözleniyor maalesef.
İkincisi ise takılan bantların neredeyse % 30-40’lara varan oranda uzun dönemde birtakım ciddi komplikasyonlara yol açarak çıkartılmalarına gerek olması.
Bu ikinci durum önceden tabiki bilinmiyordu ve malesef binlerce bant geri çıkartılmak zorunda kalındı yıllar içerisinde. Dolayısı ile bant yöntemi aslında ilk takıldığı ameliyat esnasında yüksek bir risk içermiyor ama uzun dönemde çok ciddi hatta yaşamı etkileyebilecek düzeyde komplikasyonlara yol açabiliyor. Bunların başında da tıpta “bant kayması, erozyonu ya da migrasyonu” olarak bilinen ve takılan bandın mide ya da yutma borusu içine doğru dokuları keserek ilerlemesi gelmekte. Dahası bu durumlara yol açmadığında bile bant uygulanmış hastalar uzun dönemde bant yerinde de dursa gene kilo alabilmekteler. Yani mevcut bandı kandırabiliyor obezler. Kendilerine göre bazı yöntemlerle haddinden fazla kalori alabilmek mümkün olabiliyor bant başarılı biçimde takılı bile olsa. İşte bu nedenlerle tüm dünya bariatri uzmanlarınca giderek azalan oranda ya da hiç kullanılmamakta artık bant yöntemi. Biz ise bandı sadece diğer ameliyatları kategorik olarak reddeden ve tüm komplikasyon ve uzun dönemdeki başarısızlık oranları konusunda bildirim yapılmasına karşın takılmasına yazılı olarak onay veren hastalarda kullanmak eğilimindeyiz. Bunun dışında bizim de terk ettiğimiz bir yöntem.
Ne balon ve ne de kelepçe morbid obezite tedavisinde bekleneni veremedi. Peki en etkili yöntemler hangileri?
Önceden de belirttiğim gibi gerek balon ve gerekse kelepçe halen nadiren de olsa kullanılmaktalar ama obezite problemini sona erdirici özellikte değiller maalesef. Zamanımızda hem tüm dünyanın ve hem de bizim en çok tercih ettiğimiz ve en yaygın olarak kullandığımız iki ameliyat var. Bunlar; “tüp mide” ve “ mide by-pass’ı ” ameliyatları. “Duodenal switch” ameliyatı da en çözümsüz olgularda bile etkili olabilen ancak gerek teknik ve gerekse risk açısından mutlak surette ciddi cerrahi “ekspertiz” gerektiren son derece önemli bir yöntem. Tekrar hatırlatmam gerekirse tüm bu girişimler rutin olarak laparoskopik yani kapalı yöntemle yapılmaktalar. Mide by-pass’ı yöntemi hali hazırda gerek kilo kaybettirmedeki başarısı ve gerekse bu kilo kaybının uzun sürede de devamlılığı açılarından en etkin, güvenli ve riski de makul sınırlarda olan yöntem. Teknik olarak ise oldukça komplike bir girişim ve mutlak surette ileri laparoskopi deneyimi olan ve kendini bu konuya adamış ekiplerce yapılması gereken bir ameliyat. ABD’de en çok uygulanan yöntem, 20 yılı aşkın takip sonuçları var ve etkinliği net olarak kanıtlanmış durumda.
Mide by-pass’ı nedir?
Hem gıda alımını kısıtlayıcı ve hem de alınan gıdaların emilimini bozucu etki yaratarak, morbid obezite tedavisinde zamanımızın “altın standardı” olarak kabul edebileceğimiz laparoskopik yani kapalı teknikle yapılan bir girişim. Bu ameliyat obeziteye iki mekanizmayla birden etkiyerek hastanın süratle kilo vermesini sağlıyor. Kilo verme durumunun devamlılığı ve uzun dönem başarı açısından da en etkin ve güvenli yöntem. Mide by-pass’ı ameliyatında yapılan şu : Mide; yutma borusu ile birleştiği en üst bölümünden yutma borusu tarafında ufak bir mide kısmı bırakacak şekilde ayrılıyor öncelikle. İkinci aşamada ise ; yutma borusu tarafında kalan ufak mide parçasına özel bazı tekniklerle bir ince bağırsak parçası getirilip ağızlaştırılıyor. Bu şekilde midenin neredeyse % 95’lik bölümü devre dışı bırakılmış yani tıbbi anlamda “by-pass” ‘lanmış oluyor. Yapılan girişimin çok net anlaşılabilmesi için okuyucularımız şekilden yararlanabilirler. Bu ameliyatı olan biri yemek yediği zaman gıdalar yutma borusu içinden midenin ufacık kalmış kısmına geçtiklerinde çok kısa süre içinde hatta derhal doyma ve doygunluk hissi oluşuyor.
Çünkü açlık hissi oluşumu ve yemek yeme arzusu ile ilgili en önemli uyaranların başında midenin boş ve gerilimsiz olması gelmekte. Ufacık kalan mide gelen gıdalarla birdenbire dolup bir gerilim ve basınç artışı olunca; bazı hormonların da etkisi ile kişide yemek yeme arzusu daha ilk lokmadan sonra ciddi biçimde frenlenmiş oluyor. Mide by-pass’ı ameliyatının “restriktif” yani gıda alınımını kısıtlayıcı etkisi bu anlattıklarımdan kaynaklanmakta. Zaten gerek balon ve gerekse “kelepçe” yöntemlerinin de etkileri benzer bir “kısıtlayıcı” mekanizma üstünden olmakta. Yalnız balonlar da, kelepçeler de bir süre sonra çıkartılmak zorunda kalındığından ya da uzun sürede aslında hasta tarafından kandırılabilir yöntemler olduklarından kilo verdirici etkilerini kaybediyorlar. Dahası, mide by-pass’ı hem yukarıdaki bilgilerden ve hem de adından da anlaşılabileceği gibi alınan gıdaların bir anda sindirim sisteminin epeyce alt bölümlerine geçmesini sağladığından aynı zamanda “malabsorbtif” yani gıdaların emilimini de bozucu bir yöntem. Bu da zayıflama adına ikinci ve bağımsız bir etkisi mide by-pass’ının. Dolayısı ile konuyu salt başarıyla kilo vermek ve bu durumun uzun dönemde de sürmesi bağlamında ele alırsak , riskleri de göz önünde bulundurulduğunda en güvenli yöntem mide by-pass’ı diyebiliriz.
Öte yandan teknik açıdan yapılması en fazla deneyim gerektiren prosedürlerden biri. Konuya özelleşmiş merkezlerde mide by-pass’ından 5 yıl sonra kişiler fazla kilolarının % 60’ını halen kaybetmiş oluyorlar. Bu ameliyat sonrasında yeniden kilo alma oranı ise % 15’ler mertebesinde. Burada ameliyat olan 100 hastanın 15 ‘i ameliyat öncesi kilosuna dönüyor yani tekrar morbid obez oluyor demek istemiyorum. Sadece hastaların % 15’i tekrar kısmen de olsa kilo alabiliyorlar anlamında. Cerrahi ölümcül risk ise % 0.4 civarı. Hastaların büyük bölümü morbid obeziteden kurtulduklarından ve morbid obezite başlı başına ölümcül bir hastalık olduğundan % 0.4’lük risk tüm dünyaca makul karşılanmakta yani çok düşük bir risk. Unutulmaması gereken ve öneminin mutlaka vurgulanması gereken husus tüm bu verdiğim oranların sadece konuya özelleşmiş merkezlerin rakamları olduğu.
Tüp mide ameliyatı nasıl bir ameliyat?
Adı üstünde yani mideyi adeta incecik uzun bir tüpe çevirdiğimiz bir laparoskopik girişim. Tıpta “sleeve gastrektomi” olarak biliniyor. Şekilden de anlaşılabileceği gibi laparoskopik olarak midenin hatırı sayılır bölümünü kesip çıkarmaya dayalı bir “restriktif” yani gıda alımını kısıtlayıcı bir girişim. Çok hafif “malabsorbtif” yani emilimi bozucu etkisi de olduğu düşünülüyor ama bu ön planda değil. Cerrahi olarak yapılması son derece kolay ve hızlı. Yaklaşık 90 dakikada yapabildiğimiz bir girişim. Midenin çıkış bölümü korunduğu ve sindirim sistemindeki devamlılığın aynen sağlandığı bir teknik olması ameliyat sonrası bazı istenmeyen yan etkilerin daha az olmasını sağlıyor. Bu ameliyatın gelişim süreci de ilginç. Kullanılmaya başlandığı ilk dönemlerde daha çok aşırı yani süper obezlerde hastaları mide by-pass’ına hazırlama aşamasında ara ya da öncü bir girişim olarak kullanıyordu. Yani önce bu basit girişimle biraz kilo verdirelim de mide by-pass’ı ameliyatı olurken hasta biraz zayıflamış olsun ve ameliyat riski azalsın diye.
Çünkü kilo vermeyi sağladığı, ancak uzun dönemde bu etkisinin mide by-pass’ı ile kıyaslanamayacak düzeyde düşük olacağı sanılıyordu. Öte yandan tıp biliminde duygular ve hisler kimi zaman da bizim lehimize olacak şekilde yanlış çıkabiliyor ! Daha doğrusu “zamanın testi” ile karşı karşıya kaldıktan sonra, yani tüp mide ameliyatının orta dönem sonuçları ele geçtiğinde ve kıyaslamalar matematiksel olarak yapıldığında bu girişimin kendinin de son derece etkili olabileceği gerçeğini gördük. Dolayısı ile son 5 yıldır ciddi biçimde gündeme gelmiş olan ve zamanımızda en çok uygulanılan bariatrik prosedürlerin başında gelmekte tüp mide ameliyatı. Tüp mide ameliyatından 5 yıl sonra kişiler fazla kilolarının % 55’ini halen kaybetmiş oluyorlar. Bu ameliyat sonrasında yeniden kilo alma oranı ise % 20’ler mertebesinde. Cerrahi ölümcül risk ise mide by-pass’ındaki gibi ve % 0.4 civarı. Bu yöntem kilo vermede mide by-pass’ı ya da ona yakın düzeyde etkili. Emilim bozukluğu ise mide by-pass’ ına oranla daha az olduğu için ameliyat sonrası sürekli vitamin ve mineral desteği gerekmeyebiliyor. Bu yöntemle ilgili bilinmeyen tek konu çok uzun dönemde midede tekrar büyüme olup olmayacağı. Günümüzde en uzun takip süresi olan hastalar ancak 8 yıl önce ameliyat olmuş durumdalar, fakat şu ana kadar ciddi bir sorun gözükmüyor.
Bariatrik cerrahinin riskleri var mıdır?
Tabiki. Bu konu çok önemli. Ancak bu hastalar, yani morbid obezler zaten mevcut durumlarında bahsettiğimiz cerrahi riskten çok daha fazla risk altındalar. Söyleşimizin başında da bahsetmiştim. Bu kişiler tedavi edilmezlerse yaşıtlarına göre 10-15 yıl erken ölmekteler. Çünkü morbid obezitenin kendisi ölümcül bir hastalık. Dolayısı ile % 0.4’lük bir cerrahi risk son derece makul yani kabul edilebilir bir oran.
Burada salt estetik amaçlı kaygı uyandıran bir şişmanlıktan bahsetmiyoruz. Morbid obezite hayatı tehdit eden bir kabus ve % 0.4’lük risk kar/zarar oranına baktığınızda ihmal edilebilir bir oran. Başka bir örnekten hareketle anlatırsak; aslında hayat kurtarıcı özelliği tüm olgularda kanıtlanmamış bile olsa “kalp by-pass”’ı ameliyatlarını verebiliriz. ABD‘de kalp by-pass’ı ameliyatı için kabul edilebilir ölümcül risk % 2 örneğin. Yani bir merkez 100 kalp by-pass’ı yapıyor ve bunların 2’si ölüyorsa bu makul bir oran olarak kabul ediliyor ve o merkez işe devam ediyor. Ayrıca koroner bypass ameliyatları halen tüm dünyada bu riskle devamlı yapılmakta. Ama sürekli % 4-5 bir ölüm oranı ile gidiyorsanız sizin kalp by-pass’ı merkezinizi kapatıyorlar.
Dolayısı ile mühim olan; hangi ameliyattan bahsedersek bahsedelim o ameliyat için evrensel boyutta kabul edilen risk oranını aşmıyor olmanız. Kendimizden örnek verirsek uygulamış olduğumuz 600’ü aşkın bariatrik cerrahi olgusunun hiçbirini kaybetmedik ve şu anki ölümcül cerrahi risk oranımız % 0. Yani dünyada başı çeken ekiplerden bir farkımız olmadığını vurgulamak zorundayım. Bu tamamen kendini bir konuya adamak ve ekip çalışmasıyla alakalı.
Ameliyat tipine nasıl karar veriliyor?
Hangi hastaya hangi ameliyatın yapılacağı kararı tamamen cerrahi ekibin deneyimi ve hastaya ait bir dizi özelliklerle ilgili. Bu nedenle bazı hastalarda tüp mide girişimini öncelikle tercih ederken bazılarında ise ilk ameliyat opsiyonu mide by-pass’ı olabilmekte. Bazı aşırı kilolu hastalara laparoskopik bariatrik girişim öncesinde balon uygulaması ya da özel ve kısa süreli diyetlerle az da olsa kilo verdirmeyi arzu edebiliyoruz.
Çoğu zaman hastamızla ofisimizde yaptığımız ilk konuşma ve muayene bile ameliyat seçimindeki kararımızı etkileyebiliyor. Dolayısı ile ilgili hastanın diyabeti yani şeker hastalığı var mı ve şeker hastalığı ileri evrelerde mi ? Şeker hastalığına bağlı bazı komplikasyonlar çıkmış mı ? Psikolojik bir yemek yeme sorunu var mı ve varsa ne boyutta ? Hasta muayene masasına yattığında karın görüntüsü nasıl ? Yağlı karın iki kenara doğru yayılıp düzleşiyor mu yoksa bombe , şiş ve yayılmayan bir karın/göbek görüntüsü mü mevcut ? Deneyimli bariatrik ekipler tüm bu faktörleri göz önünde bulundurarak ve hastayı da her konuda bilgilendirdikten sonra aslında hasta ile de aktif bir iletişim ile ameliyat tipini seçmekteler. Dolayısı ile cerrahi ekibin hem konunun tüm felsefesine hakim olması ve hem de tüm bariatrik prosedürleri bilmesi ve mükemmel biçimde uygulayabilir olması bir ön koşul. Deneyim o denli önemli ki hepsi kitaplarda bile yazmıyor anlatacaklarımın.
Kime tüp mide ve kime mide by-pass’ı ameliyatı öneriliyor?
Bu soru morbid obezite cerrahisinin uzun dönem sonuçlarının başarısı açısından en kritik noktalardan birine değinmesi bakımından çok önemli. Temeldeki amaç üzüm yemek; yani hastanın çok uzun süre kilolarından kurtulmuş olmasını sağlamak ve bir yandan da bunun için seçilecek cerrahi yöntemin riskinin makul sınırlarda olması. Ekibin cerrahi deneyiminin yanında tüm süreci etkileyebilecek en önemli konuların başında tüm projenin stratejilendirilmesi ve seçilecek ilk cerrahi yöntemin kar/zarar oranının en doğru şekilde belirlenmesinin önemi azımsanamaz.
Bu soru morbid obezite cerrahisinin uzun dönem sonuçlarının başarısı açısından en kritik noktalardan birine değinmesi bakımından çok önemli. Temeldeki amaç üzüm yemek; yani hastanın çok uzun süre kilolarından kurtulmuş olmasını sağlamak ve bir yandan da bunun için seçilecek cerrahi yöntemin riskinin makul sınırlarda olması. Ekibin cerrahi deneyiminin yanında tüm süreci etkileyebilecek en önemli konuların başında tüm projenin stratejilendirilmesi ve seçilecek ilk cerrahi yöntemin kar/zarar oranının en doğru şekilde belirlenmesinin önemi azımsanamaz.
Ameliyat sonrasında hastaların bazı diyetler konusunda uyumlu ve hazırlıklı olmaları ve kimi zaman da birtakım ek destek tedavileri (birtakım vitamin ve mineralleri) almaları kaçınılmaz olabiliyor. Hem “kısıtlayıcı” ve hem de “emilimi bozucu” bir girişim olan mide by-pass’ı sonrasında bu tarz ek destek tedavileri çok uzun süreler hatta sıklıkla ömür boyu gerekebilmekte. Özellikle menopoz yakını hanımefendiler için bu destek tedavileri daha da önemli ve ameliyat sonrasında sürekli kalsiyum ve D vitamini gereksinimi kaçınılmaz bu hastalarda. Dolayısı ile sürekli birtakım ilaçlar alma konusunda uyum sağlamasının zor olacağını düşündüğümüz kişilerde de tüp mide ameliyatını tercih edebiliyoruz. Çünkü mide by-pass’ı çok etkili bir kilo verme ameliyatı ancak emilim bozukluğu da ön planda olduğu için ameliyat sonrası dönemde hayat boyu bazı mineral ve vitamin desteği alınması kaçınılmaz ve önemli bir gereklilik.
Bazı morbid obezlerde ise ağır derecede psikiyatrik yemek yeme bozuklukları olabiliyor. Bu öyle boyutlarda olabiliyor ki; çok sık, hatta çikolata, kola, dondurma gibi çok yüksek kalorili gıdalara karşı adeta bağımlılığı olan ve bunları devamlı atıştırmadan duramayan ve ABD’de “sweet eater” olarak bilinen özel bir hasta tipi mevcut. Bu hasta grubunda ise tüp mide ameliyatı iyi sonuç vermiyor ve mide by-pass’ı çok daha başarılı oluyor. Dolayısı ile ciddi bir ruhsal değerlendirme bile etkili ameliyat tipinin kararında. Ameliyat tipi tercihindeki en önemli noktalardan biri ise hastanın şeker hastası olup olmaması ve bu şeker hastalığının ne oranda ileri aşamada olduğu. Gerek mide by-pass’ı ve gerekse tüp mide ameliyatlarının (biraz daha az olmak kaydı ile) aslında direk olarak tip II şeker hastalığını tedavi edici etkileri olduğu artık zamanımızda net biçimde biliniyor. Burada bahsettiğim etki kelepçe ameliyatlarından sonra da gözleyebildiğimiz şekilde önce kiloların verilmesi ve hasta yeterince zayıfladığında şekerin de dolaylı olarak düzelmesi tarzı bir etki değil. Yani bu iki girişimin şeker hastalığına katkısı dolaylı yollardan değil, direkt ve dolaysız bir etki ve tam mekanizması aydınlanmış değil. Morbid obezlerdeki diyabet yani şeker konusuna da zamanımız ve yerimiz varsa ileride daha detaylı olarak değiniriz ama şunu şimdi vurgulamamızda yarar var; mide by-pass’ı bu bağlamda tüp mide ameliyatına oranla çok daha etkili. Dolayısı ile tip II şeker hastalığının ön planda olduğu ve şekere bağlı komplikasyonların durdurulmasının ve hatta geri döndürülmelerinin ciddi önem taşıdığı hastalarda mide by-pass’ının tercih edilmesi söz konusu olabiliyor.
Sonuç olarak bir indeks hasta ile karşı karşıya geldiğimizde, eğer ameliyat tedavisine engel özel bir durum yoksa hastaya ait tüm özellikleri bir bir ortaya koyup , hastanın kendisi ile de her iki tedavi opsiyonunun artı ve eksilerini tartışarak en uygun girişimi planlamaktayız genellikle. Unutulmaması gereken konuların başında bir de tüp mide ameliyatının diğer ameliyat olan mide-by pass’ına derhal dönüştürülebilmesi. Bu çok önemli çünkü o hasta tüp mide ameliyatı olduğunda son şansını kullanmış olmuyor! Dolayısı ile uzun dönemde haddinden fazla kilo alınması söz konusu olursa ameliyat gene mide by-pass’ına çevrilebilmekte. Oysa tersi o kadar kolay değil; yani mide by-pass’ı yapılan birine ileride başka bir tekniği uygulamak çok zor.
Yukarıda bahsettiğim ve son silahımız olan “duodenal switch” girişimi ise diğer cerrahi tedavilerden uzun dönemde yarar göremeyen hastalar için her zaman bir alternatif ya da son çare olarak elimizin altında duran bir girişim. Kabaca mide by-pass’ına karşın nadiren de tekrar kilo alanlar için bir son seçenek “duodenal switch”.
Morbid obezler kime başvurmalı?
Öncelikle konunun ciddiyetini anlamalı ve aslında tedavi şanslarının bulunduğunu bilmeliler . Sonrasında da kendilerini suçlamaktan vazgeçip tıbbi yardım aramalılar. Çünkü morbid obezitenin bilimsel olarak kesinkez kanıtlanmış en etkili tedavisi bariatrik ameliyatlar yani şişmanlık cerrahisi. Bariatrik cerrahi sayesinde % 40’lara varan oranda hayatları uzamakta bu kişilerin. Eğer çevrelerinde bu konuya özelleşmiş bir obezite yani şişmanlık merkezi yoksa , ilk olarak bulundukları illerdeki devlet ya da üniversite hastanelerindeki metabolizma ya da endokrin merkezlerine ya da bunlar da yoksa deneyimli dahiliyecilere başvurmaları gerekir. Bu ünitelerde mutlak surette diyet, egzersiz ve gereğince psikolojik destek de alarak bir müddet “ameliyatsız” tedavileri uygulamaları şart. İlaçlar da kullanılabilir belki bu aşamada. Bu şekilde dünyanın en iyi merkezlerinde bile morbid obezlerde başarılı olma şansı malesef çok düşük. Hatta rakam verilirse başarı şansı %2-4 arasında. Ama bu şans az diye tabiki hemen ameliyat tercihi de kesin kez yanlış ve etik de değil.
Çünkü yukarıda söylediğim gibi çok sınırlı ve az hastada başarılı da olsa bazen başarı mümkün ve bu yol mutlaka denenmeli. Ayrıca endokrin uzmanları hastanın tedavi talebi olan bu erken aşamada başta Cushing hastalığı olmak üzere birtakım şişmanlıkla seyreden hormonal bozuklukların var olup olmadığını da ortaya koymalılar öncelikle. Kitap bilgisi ise şöyle; o hastanın en az 6 ay süre ile zayıflamak adına elinden gelen herşeyi yapmış olması ve net biçimde başarısız olması şartı var. Biliyoruz ki bu kişiler ameliyat dışı hiçbir yöntemle zayıflayamamaktalar. İşte bu koşullara uyan; yani zayıflayamadığı kanıtlanmış ve özel hormonal bozukluğu olmayan tüm morbid obezler eğer genel sağlık durumları da genel anestezi almalarına engel oluşturmuyor ise ameliyat adayı aslında.
Biri ben ameliyat olmak istiyorum diye başvurunca nasıl bir yol izleniyor?
Bu soruyu yıllardır diyetle uğraşmasına karşın kilo veremeyen ve cerrahiye yönelik önceden hiçbir tetkik yapılmamış olan bir morbid obez için sorduğunuzu varsayalım. Önce hastayı dinliyoruz ve anlıyoruz ve sonra da ayrıntılı bir muayene yapıyoruz. Yaş ya da yandaş sağlık problemleri nedeniyle bu ameliyatlara mani bir durumunun olup olmadığını anlamak ilk işimiz ve bu çok da uzun sürmüyor. Diyabet ve hipertansiyona bağlı ileri kalp hastalığı veya ciddi akciğer problemi olan 66 yaşındaki bir morbid obezite hastasında ameliyat şansı pek yok örneğin. Dolayısı ile öncelikle yandaş tıbbi problemlerin varlığı ve ciddiyeti ve bariz hormonal bir problem olup olmadığı derhal ortaya konuluyor. Bu aşamada endokrinoloji, kardiyoloji ve akciğer hastalıkları uzmanları ile birlikte çalışıyoruz. Endokrinolog öncelikle Cushing, hipotiroidi gibi hormon hastalıklarına bağlı bir şişmanlığın söz konusu olmadığını muayene ve bazı kan testleri ile 1-2 günde saptıyor. Diyabet varlığı ve aşaması da bu aşamada net biçimde ortaya konuluyor.
Bize başvuran çoğu hasta zaten bu aşamalardan geçmiş olabiliyor ama ben önceden de söylediğim gibi “bakir” bir hastaya evrensel boyutta nasıl yaklaşılması gerektiğini anlatıyorum. Bu sayede ilk olarak şişmanlığın “eksojen” yani dış nedenlerden (çok yemek gibi) oluştuğu saptanıyor. Tüm morbid obezite cerrahisi adaylarını bir kalp doktoru ve göğüs hastalıkları uzmanı görüyor bundan sonra. Kardiyolog detaylı hikaye ve muayene sonrasında hastanın yaşına ve basit tetkik sonuçlarına göre belki eforlu EKG ve ekokardiyografi yapıyor. Bu tetkiklerin tamamı 20 yaşında şişmanlık dışı hiçbir problemi olmayan genç hastalarda gerekmeyebiliyor tabi ki ama çoğu bir dizi probleme sahip obez hastalarda kalp fonksiyonunun ameliyat öncesinde mükemmel olduğunu anlamak hepimiz için son derece rahatlatıcı olmakta. Sonrasındaki durak ise göğüs hastalıkları. Gene hikaye ve muayenenin ardından bir akciğer uzmanı mutlaka solunum fonksiyon testleri uyguluyor ve belki de kan gazlarını görmek isteyebiliyor. Bu sayede hem ameliyat esnasında ve hem de ameliyat sonrasında hastanın ne oranda risk altına gireceği ve yaşanması muhtemel problemler daha detaylı biçimde anlaşılmış ve kimi zaman da hayati önem taşıyabilen önlemler çok erkenden alınmış oluyor.
Nadiren de olsa kardiyolog ya da akciğer uzmanı hastanın ameliyat olmasına mani olabilecek ciddi kalp ya da akciğer sıkıntılarını ortaya koyabiliyor. Hastalarımızın bir de psikiyatrik muayene olmaları mutlak gerekmekte. Ameliyatı neden olacaklarını, nasıl bir ameliyat olduğunu, ameliyat sonrasında kendilerini tam olarak nelerin beklediğini, nasıl bir diyet ve yaşam tarzı ile karşı karşıya kalacaklarını, tüm muhtemel risk ve olası yan etkileri anladıklarından emin olmamız ve ciddi bir psikiyatrik hastalık ya da yemek yeme bozukluğu olmadığını da netleştirmemiz için bu şart. Neticede uyumlu, akıllı ve ameliyata iyi biçimde motive olmuş hastalar bizim için de çok büyük kolaylık yaratıyor. Çünkü morbid obezite hastaları ameliyat sonrasında da birtakım yeni yaşam koşullarına muhatap oluyorlar ve biz cerrahlar için iş ameliyatı yapmakla bitmiyor ve ömürleri boyunca destek vermemiz gerekiyor hastalarımıza. Bu konuda bilinçli , uyumlu ve ciddi psikiyatrik sıkıntıları olmayan hastalarla çalışmak zorundayız.
Morbid obezite ameliyatı öncesinde ne gibi hazırlıklar yapılmalı?
Mutlaka endoskopi yapıyoruz ameliyat öncesinde. Endoskopi içeriye bakmak demek ve burada söz konusu olan “gastroskopi” yani mideye fiberoptik bir hortumla bakmak. Endoskopiyi mutlak surette kendimiz yapıyoruz. Taşın altına elini koyanların başında biz yani bariatrik cerrahi ekibi geldiğinden ve ne ameliyatı yapacak olursak olalım konu üst sindirim sistemini ilgilendirdiğinden; yandaş yutma borusu, mide ve onikiparmak bağırsağı problemlerinin olmadığını kesin anlamak için bu şart. Ünitemizde bu çok kolay ve mükemmel şartlarda yapılmakta. Bir anestezi uzmanı varlığında hastayı uyutarak yaklaşık 4 -5 dakikada yapıyoruz. Hastalar yapıldığının bile farkına varmıyorlar.
Ameliyat öncesi dönemde bir de mutlaka batın ultrasonu istiyoruz ve bunu da deneyimli radyologlar gerçekleştiriyor. Ultrason tamamen zararsız ve hastanın ışın bile almadığı çok kolay bir görüntüleme yöntemi. Obez kişilerde son derece sık gözlenebilen safra kesesi taşı bulunup bulunmadığını ve nadiren de olsa olabilecek başka karın içi yandaş problemlerin varlığını anlamada yardımcı oluyor ultrason. Bariatrik cerrahi öncesinde safra kesesinde taş saptandığı takdirde aynı seansda safra kesesi ameliyatını da yapmak mümkün . Böylece bir taşla iki kuş vurulmuş oluyor ve bariatrik cerrahi sonrasında ikinci bir ameliyata gerek kalmıyor.
Aşırı şişmanlık için yapılan laparoskopik ameliyatlarda bir yaş sınırı var mı?
Evet var. 65 Yaşın üstünde genellikle yapılmıyor dünya genelinde. Bazen istisnalar olabiliyor tabi ki. Yaşlılarda bariatrik cerrahinin kar/zarar oranı biraz “zarar” lehine değişiyor ve yandaş problemlerin daha sık bulunduğu ileri yaştaki morbid obezlerin yüksek cerrahi risk nedeniyle ameliyat şansı kalmıyor sıklıkla.
Şişman olmak cerrahinin riskini arttırır mı?
Bu çok önemli bir soru ve cevabı birtakım önlemler alınmaz ise kesinlikle evet! Morbid obezite ameliyatlarının risklerini kabaca iki açıdan düşünmek lazım. Birincisi sorunuzdaki gibi salt aşırı kilo nedeniyle oluşan riskler, ikincisi ise yapılan girişimlere yani ameliyatlara özel muhtemel komplikasyonlar. Herşeyden önce aşırı kilolu olmak; özellikle genel anestezi altında bir ameliyat yapılacaksa tıpta “derin ven trombozu” olarak bilinen ve bacaklarımızın toplar damarlarının içinde pıhtı oluşumu olarak tanımlayabileceğimiz hiç istemediğimiz ve hatta korktuğumuz bir duruma yatkınlığı arttırıyor. Diğer bir anlatımla obezite bu tarz pıhtı oluşumu açısından net biçimde kanıtlanmış bir risk faktörü. Burada bir de iyi haberimiz var. Elimizdeki düşük molekül ağırlıklı “heparin” adlı bir ilacın dikkatli biçimde kullanılması ve bacaklara direkt olarak uygulanan özel “pnömotik” basınç çorapları sayesinde bu pıhtı oluşumu riski tam anlamı ile ortadan kaldıralamasa da çok ciddi biçimde azaltılabilmekte. Dolayısı ile obez insanlar da birtakım önlemlerin etkin biçimde alınması ile her türlü ameliyatı rahatlıkla olabilmekteler günümüzde.
Biz de bir kan sulandırıcı ilaç olan heparinin düşük molekül ağırlıklı olan formlarını ameliyat öncesi gün başlamak ve hem ameliyat sırasında ve hem de ameliyat sonrasında aktif biçimde basınç çorapları kullanarak bu muhtemel riskten korumaktayız tüm hastalarımızı. Ayrıca ekibin deneyimi ile de direkt alakalı olarak; ameliyat süresinin kısa olması, hastaların çok erken ayağa kaldırılıp yürütülmeleri de çok önemli bu riskin daha da azaltılması açısından. Açıkcası 600’ü aşkın olguluk serimizde henüz hiçbir olguda gözlemedik pıhtı oluşumunu.
Ameliyatlara özel riskler var mı? Varsa nedir bunlar?
En temel iki ameliyatımızla ilgili olarak yanıtlamak gerekir bu sorunuzu. Yani tüp mide ve mide by-pass’ı ameliyatları için. Cevap ise; kısaca evet var tabiki ! Reflü cerrahisindeki gibi sıfıra yakın bir riskten söz edemeyiz şişmanlık cerrahisinden bahsederken ve bunu hep vurguluyoruz. Önemle bilinmesi gereken konu; reflü hastalığının aksine morbid obezitenin kendisinin de ölümcül bir hastalık oluşu ve bu nedenle tedavisinde uygulanan girişimlere ait fayda ve muhtemel risklerin yani kar/zarar oranının hastalar tarafından eksiksiz biçimde iyi anlaşılması. Morbid obezite böylesine ciddi ve hatta hayati bir problem olduğundan hastanın ameliyat olarak aldığı risk aslında tamamı ile kabul edilebilir ve makul düzeyde. Öte yandan “makul” komplikasyon oranları ise ancak ve ancak ekibin deneyimi ve kendisini bu konuya adamış olması ve eksiksiz ameliyathane teknolojisinin varlığı ile mümkün olabiliyor. Bu satırları okuyan “obez” ya da “obez” yakınlarına karşı karşıya kaldıkları bariatrik ekibin deneyimini ve o ana kadar elde ettikleri sonuçları mutlaka sorgulamaları gerektiğini sağlık vermem gerekir.
Gerek tüp mide ve gerekse mide by-pass’ı ameliyatlarında içi boş organlar olan mide ve “by-pass” da ayrıca ince barsak da belli noktalardan kesilmekte ve sonra da yeniden kapatılmakta ya da birtakım “rekonstrüksiyon” yani yeniden yapılandırmalar yapılmakta. Dolayısı ile her iki ameliyattan sonra erken dönemde en korkulan komplikasyonlar; bu kesilme ve kapatılma hatlarından kanama ve kaçak olması. Bunların oluşmasını engellemek adına tüm dikkat ve önlemlere karşın yine de % 1-2 oranında söz konusu olabiliyor bu komplikasyonlar. Mühim olan ameliyat sonrası erken dönemde bu durumlar oluşsa bile erkenden ve derhal durumu fark etmek ve gereken düzeltici müdahaleleri anında yapmak. Bu açıkcası 24 saat ve 7 gün hizmet verebilen ve kendini bu ameliyatlara adamış deneyimli ekipler söz konusu olduğunda mümkün olabiliyor. Kanamalara acilen endoskopik, bazen ise tekrar laparoskopik girişimlerle müdahale etmek çok nadiren de olsa gerekebilmekte. Kaçak konusuna gelince bu da son derece nadir olan bir durum ancak oluşursa derhal ve anında anlaşılması hayati önem arz etmekte. Dünyadaki birçok merkezdeki gibi biz de ameliyat sonrası günde hastalarımıza ağızdan bir radyoopak sıvı içirerek herhangi bir kaçak olmadığını mutlak surette kontrol etmekteyiz.
Çünkü genellikle ameliyat sonrası erken dönemde oluyor bu kaçaklar. Dolayısı ile tüm hastalarımızı ameliyat sonrası ilk günlerde çok yakın takip ediyoruz. Nedeni belli olmayan ateş ve net bir nedene bağlı olmayan ve yeni ortaya çıkan karın bulguları bizler için alarm bulguları oluyor ve derhal müdahale gerekebiliyor. Kimi zaman deneyimli girişimsel radyologlar ile beraber çalışmamız gerekiyor. Kaçağa bağlı batın içi sıvı toplanmalarının ameliyat etmeden boşaltılması için deneyimli girişimsel radyologlar ekibimizin vazgeçilmez bir parçası. Dikiş hattından sindirim sistemi içindeki kapsamın karın boşluğuna akması yani kaçak durumları; gene endoskopik kliplemeler , özel “stent” uygulamaları ya da bunların sonuçsuz kaldığı durumlarda bazen tekrar ameliyatla çözüm bulabiliyor.
Söz konusu iki ameliyat sonrasında mortalite yani ölme olasılığı dünyanın en yetkin merkezlerinde % 0.4’ ü aşmıyor. Yani 1000 morbid obez hastasını ameliyat ettiğinizde bunlardan 4’ü ameliyat sonrasında kanama, kaçak ya da kalp veya akciğer ile ilgili veya emboli gibi komplikasyonlar nedeniyle malesef kaybedilebiliyorlar. Bizim 600 olguyu aşan serimizdeki mortalite oranımız ise henüz % 0. Şu ana dek iki olguda gözlediğimiz kaçak durumlarını endoskopik stent uygulamaları ile başarı ile tedavi ettik. Müdahale gerektiren kanamamız ise hiç olmadı. Pıhtı oluşumu da hiç gözlemedik. Yani tüm sonuçlarımız bu konuya özelleşmiş diğer dünya merkezlerindekine benzer düzeyde.
Ameliyat sonrası süreç hakkında bilgi verebilir misiniz? Zor bir süreç midir?
Öncelikle tüm bariatrik ameliyatların laparoskopik girişimler olduklarını hatırlatarak başlayalım söze. Dolayısı ile hastalar aynı günün akşamı ayağa kalkabiliyorlar ve 2 en fazla 3 gün sonra da taburcu olabiliyorlar. İş ve güçlerine erkenden dönme, büyük karın kesisi olmaması gibi avantajlar tüm laparoskopik ameliyatlarda aynı şekilde laparoskopik bariatrik cerrahide de var. Yalnız bazı özel diyet uygulamaları gerek tüp mide ve gerekse gastrik-by-pass ameliyatından sonra mutlak surette gerekmekte. Hatta ameliyat sonrasında özel egzersiz programlarına da devam etmelerini istiyoruz hastalarımızın.
Hastalar diyetle kilo veremedikleri için cerrahiye başvuruyorlarsa operasyondan sonra neden diyet yapsınlar?
Gene güzel bir soru sordunuz. Bir kere gerek tüp mide ve gerekse mide by-pass’ı sonrasında kilo verememek hiç ama hiç mümkün değil. Tüm hastalarımız ameliyat sonrası ilk yıl içinde mutlaka 30-60 kilo civarı vermekteler. Ameliyat sonrasında iştah neredeyse tamamen ortadan kalkmakta ve azıcık ve ufacık lokmalarla bile ciddi bir doygunluk hissi oluşmakta. Dolayısı ile hastalarımızın ameliyat ile yeniden yapılandırdığımız üst sindirim sistemlerinin yeni çalışma düzenine daha kolay adapte olabilmeleri için uymaları gereken bir diyetten söz ediyoruz.
Temelde bir morbid obezin bariatrik bir ameliyat geçirmiş olması bunun sonrasında sağlıklı diyet ve egzersiz yapma gerekliliğini ortadan kaldırmıyor ayrıca. Aslında, cerrahinin başarısı kısmen, ameliyat sonrasında size tavsiye edilen diyet ve egzersizle ilgili kurallara ne kadar uyduğunuza bağlı. Hastalar ameliyat sonrasında 5 haftalık bir özel sıvı gıda diyeti ile aşamalı olarak katı gıdalara geçiyorlar. Gıda alımı toplamda oldukça azalıyor. Porsiyonlar küçülüyor. Daha uzun çiğneme önem kazanıyor. Ama burada ameliyatsız yapılan diyetlerden farklı olan ve hastaya kilo vermesinde yardımcı olan esas nokta iştahta olan azalma. Bu etki ilk aylarda çok daha fazla oluyor. Bazı hastalar daha önce severek tükettikleri gıdaları, tatlıları artık hiç aramayabiliyorlar.
Bir de özellikle mide by-pass’ı ameliyatından sonra bazı mineral ve vitaminlerin (kalsiyum, folik asit, D ve B vitaminleri gibi) emilim bozukluğu nedeniyle yetersizliği söz konusu olmasın diye ekstra olarak verilmeleri ve bunun ömür boyu sürmesi gerekebiliyor. Konunun uzmanı diyetisyenler ile ameliyat sonrasında sürekli birlikte çalışmamızın nedeni de bu.
Ameliyat sonrası erken dönemde ki ilk 1-2 ay diyebiliriz buna, gerek tüp mide ve gerekse gastrik by-pass ameliyatları için; ilgili hastanın da bazı özellikleri akılda bulundurularak adeta günlük bir diyet uygulamamız oluyor. Yani ikinci gün şunu, üçüncü gün bunu, 14. gün, 25. gün bunları ve şu miktarlarda alacaksınız gibi müthiş ayrıntılı biçimde yapılandırıyoruz ameliyat sonrası diyet planını. Dolayısı ile ameliyat sonrasında hastalarımızla nerdeyse sürekli temas halinde olmamız ve mutlaka deneyimli ve bu konuda uzman olan diyetisyenlerle ortak çalışmamız gerekiyor.